01 juillet 2006
Grève des PH, misère du public
Décidément, rien ne sera épargné à la république : après avoir subi l'incendie d'une école maternelle par de jeunes habitants de cités, elle assiste aujourd’hui impuissante à la destruction méthodique de ses hôpitaux par certains de ses praticiens les plus protégés.
Un mot d'ordre de « grève administrative » agite en effet les médecins des hôpitaux publics.
Motif ? l'affectation d’une catégorie de médecins par le directeur et le président de la CME, en lieu et place du ministre.
Moyen ? arrêt des activités dites « non-médicales », dont, en particulier, le recensement des éléments médicaux indispensables à la facturation.
Résultat : sous le regard attentiste de l'assurance maladie, le secteur privé assiste, arme au pied, au sabordage impeccable de l'hospitalisation publique.
Mais comment a-t-on pu en arriver là ? Quelle infamie frappe-t-elle la fine fleur de nos hôpitaux pour que, dans un geste d'autodestruction d'une rare violence, elle en arrive à s’attaquer sans états d’âme à son outil de travail ? Comment par exemple des chirurgiens sensés, des hommes et des femmes expérimentés et brillants, finissent-ils, au nom même de la défense de leur indépendance, par se soumettre sans discernement à une consigne, inepte et suicidaire, conçue par des psychiatres ?
Inepte bien sûr. Car enfin, que le ministre de la santé, une fois qu'il a nommé dans un établissement de santé un praticien hospitalier, laisse à la décision conjointe du responsable médical de l'établissement et du directeur l'affectation dans tel ou tel pôle n'a rien de scandaleux, dès lors que le caractère local de cette affectation permet de raccourcir considérablement des délais de procédure aujourd'hui interminables! Quant à la prétendue perte d'indépendance du médecin dans l'exercice de son art, personne à ce jour, pas même un praticien « gréviste » n'est en mesure de donner un exemple concret qui la caractériserait au regard de la réforme incriminée, pas plus que le commencement du début d'une conséquence dommageable de son affaiblissement.
Suicidaire sans aucun doute. On aurait compris, à la rigueur, que les modalités de protestation conduisent les praticiens à faire davantage d'activité, pour attirer l'attention de l'assurance maladie au moment même où elle est engagée dans la difficile bataille pour l'équilibre de ses comptes. Las ! C'est tout au contraire une sérieuse économie que les médecins, à leur corps défendant, lui offrent sur un plateau... Car à l'évidence, ne pas coder l'activité médicale, c'est priver de recettes les hôpitaux, et les condamner de facto au déficit. Car à l'évidence, considérer qu'un déficit sera automatiquement renfloué relève d'une méconnaissance profonde, et inquiétante, des enjeux qui pèsent aujourd'hui sur le monde de la santé. Devant l'opinion en effet, des hôpitaux en déficit sont des hôpitaux mal gérés. Et face aux résultats financiers insolents affichés par la Générale de Santé, couper des branches mortes des hôpitaux sera d'autant plus facile aux décideurs publics qu'elles auront été préalablement sciées, consciencieusement, par ceux là même qui sont dessus.
Encore une fois, le monde hospitalier prend le risque de se montrer au citoyen incompréhensible et inquiétant. Mais ne nous y trompons pas : l'incompréhension la plus profonde appartient bien aux "médecins grévistes".
Incompréhension de ce qu'est devenue la médecine, tout d'abord. La nature de la médecine n'est pas, et n'a jamais été, de débiter des actes médicaux à la chaîne. L'activité médicale, c'est aussi expliquer au patient, s'assurer de la qualité complète de la prise en charge, en utilisant pour cela des outils inclus dans le dossier du patient. La frontière entre le médical et "l'administratif" n'est dès lors plus une ligne Maginot : ainsi le conseil d'administration doit-il faire reposer sa stratégie sur des données médicales ; ainsi les financiers ont-ils besoin d'une qualification médicale pour facturer l'activité ; ainsi de même, le médecin doit-il connaître le coût de sa pratique et avoir des notions de la couverture sociale de ses patients pour envisager tous les aspects liés aux "bonnes pratiques". A cette aune, la notion de "grève administrative", qui opposerait une pratique médicale "pure" à une pratique "impure" relève d'une conception intellectuelle intégriste et dépassée de la nature de la médecine.
Incompréhension ensuite du concept de gouvernance hospitalière. La récente réforme consistant à donner plus d’autonomie aux acteurs du soin dans la gestion des hôpitaux suscite un espoir légitime de dépasser les frustrations et les blocages dont ont souffert de nombreux établissements. Faire la preuve, au moment même où cette réforme se met en place, d’une telle irresponsabilité, assumée, revendiquée et martelée, ne peut que rendre les pouvoirs publics inquiets dans la capacité des acteurs médicaux à s’approprier un autre discours que celui de leur propre portefeuille. Quel gâchis, pour ceux qui portent, dans les hôpitaux, de plus belles et hautes valeurs.
Incompréhension toujours, quand il s’agit de décliner le modèle de l'indépendance du médecin. Que la profession se batte pour conserver dans son jugement médical, dans son rapport au patient, une liberté dont le gardien ultime sera la seule conscience du praticien : bien sûr. Les juges défendent, pour des raisons équivalentes, un principe similaire. Que pour autant cette indépendance soit systématiquement mise en avant pour dissimuler une intolérance radicale à toute forme d’évaluation (dont l’activité représente l’une des caractéristiques) – ne peut être compris par nos concitoyens. L’honneur du service public est de rendre des comptes : c’est une condition de sa légitimité, sinon de sa performance.
Incompréhension enfin de tous les usagers de la santé, qui découvrent ébahis que les comportements censés indolores de leurs médecins conduisent dans de nombreux cas, faute en particulier de pouvoir joindre à temps un acte dans un dossier de remboursement, à leur faire perdre le bénéfice d’une prise en charge de leurs soins par l’assurance maladie. Savent-ils que certains de leurs patients se sont endettés après leur opération à l’hôpital ?
De grâce, appelons-en à la raison, puisqu’il n’existe en France aucune autre instance, et pas même un ministre, pour mettre fin à cet épouvantable gâchis : avec tous les médecins qui croient au service public hospitalier, avec tous les citoyens qui refusent la destruction de cette magnifique invention que nous avons héritée des hautes luttes qui l’ont rendue possible, faisons, pour notre bien commun, cause commune.
16 mai 2006
Exercice budgétaire 2006 : mission impossible ?
Ce n'est pas un nouveau film avec Tom Cruise, mais voie assignée aux établissements publics de santé est plus qu'ambitieuse : elle relève de la mission impossible.
La Bretagne n'est pas épargnée par un plan d'économies qui ne concerne que le seul secteur public de la santé, et qui représente un montant régional de 24 millions d'euros (l'équivalent de 533 postes d'infirmières).
Ce plan de nature
comptable est à nouveau dénoncé par le SNCH : au delà des directeurs,
ce point concerne tous les cadres des établissements de santé...
Extrait de la déclaration préalable de Philippe El Saïr à l'ouverture du comité consultatif national paritaire le 9 mai :
Les
conditions d’exercice professionnel des directeurs découlent
aujourd’hui très largement du sort budgétaire réservé à l’hôpital
public au titre de la campagne 2006. Au cours de cette année, le SNCH
rappelle une fois encore que l’hôpital public cumule une baisse des
tarifs de 1% et un plan d’économie national dont il a le privilège,
puisque ce n’est pas le cas de l’hospitalisation privée.
Dans le
contexte d’un exercice budgétaire impossible, le SNCH souligne que les
directeurs ne sauraient être tenus pour responsables des déficits
appelés à s’accumuler.
De même, alors que des décisions
difficiles vont devoir être prises au niveau local (gel de postes,
fermeture de services, reconversion d’activités d’établissement), le
SNCH souhaite que les directeurs bénéficient d’un soutien clair des
autorités de tutelle.
15 mai 2006
Logements de fonctions : un confort inconfortable ?
La Cour des comptes relance la lancinante question des logements de fonction des directeurs d'hôpital : à l'occasion de son dernier rapport, elle demande à ce que le décret, attendu depuis 20 ans, soit absolument publié et respecté.
Suit une liste d'abus divers, justifiant la remarque.
Longtemps considéré comme un avantage, censé favoriser la mobilité, la liste est longue des infortunes liées aux logements de fonction, au premier rang desquelles :
- conformité entre parc immobilier disponible et attentes personnelles et familiales : dans les cas où des frais sont engagés par les établissements pour concilier attentes légitimes et capacités d'accueil, le directeur est fragilisé dans son autorité. Même si la critique est injuste, comment ne pas prêter flanc aux accusations de "se servir soi-même", dans un contexte de contrainte budgétaire de plus en plus marqué. Pour faire court : on est toujours le "Gaymard" de quelqu'un.
- pas de prise en compte pour la retraite : il arrive un jour où l'avantage en nature se transforme en tout autre chose qu'une sinécure. C'est "l'effet cendrillon" en quelque sorte.
Je ne parle pas des couples de directeurs, dont l'avantage en nature est de facto divisé par deux...
Et si la modernisation du corps de direction passait aussi par la levée de ce tabou ?
11 mai 2006
Nouvelle gouvernance : un directeur aux acquets ?
Le site "réformes hospitalières" mis en place pour accompagner les réformes en cours, a le mérite de simplifier des dispositions parfois complexes, d'inciter au partage d'expériences et d'assurer une indispensable communication auprès de tous les acteurs concernés.
Dans un "vade mecum" répondant point pour point à ces objectifs, on peut lire une diapositive sur les modifications des rôles de chacun dans le dispositif "nouvelle gouvernance" :
Redistribution des rôles stratégiques
> CA : questions stratégiques
> Directeur : responsable des personnels
> CE : prépare et exécute les décisions du CA
> CME : régulation de la qualité et de la sécurité des soins.
> CTE : consulté sur tous les projets de délibération relevant de la compétence du CA
> Commission des soins infirmiers élargie aux soins de rééducation et médico-techniques (CSIRMT)
Saluons ici l'esprit de synthèse...
22 avril 2006
Direction assistée (prise de notes sur la gouvernance)
Il n’a échappé à personne que gouvernance et gouvernail
partagaient des racines communes. L’un et l’autre termes nous invitent au
mouvement, en même temps qu’ils présagent d’une direction assurée, d’un cap en
capacité d’être maintenu, quel que soit le temps.
Gros temps.
Rendre les organisations lisibles, reconfigurer les process
autour du patient, impliquer ensemble les partenaires du soin et du management
autour d’objectifs communs : tels étaient les instructions données à
l’architecte.
Moteur propre d’un genre nouveau, la T2A viendrait prolonger
nos efforts le moment venu, de sorte que nous continuions à avancer en
l’absence de vent. Il suffirait d’avoir un œil sur les cadrans.
Nos instruments de bord seraient résolument informatisés, et
la feuille de route prendrait une forme radicalement responsabilisante ;
on l’appellerait EPRD et les anglais n’auraient qu’à bien se tenir.
Nous pouvions voguer ainsi parés, sereins.
Las !
Qu’avons nous à consigner sur nos carnets de bords ?
- Dans la soute, une brassée de réformes incompréhensibles et inapplicables, coûteuses en gestion, mal cadencées dans leur déploiement : modalités du parcours de soins, CCAM(s)V1V2V3, …
- Côté moteur : l’absence de transparence sur la construction, le décrochage entre coûts et tarifs qui en résulte, rendent méfiants les utilisateurs. Le mode d’emploi laisse perplexe : on pourrait, dit-on, faire avec cet
engin plus de miles à Brest qu’à Marseille ? Dans le doute, de plus en plus d’équipages se prennent de nostalgie pour le bon vieux diesel global.
- Enfin, la conception de l’édifice témoigne de fissures récentes, et anormales compte-tenu de l’âge du bateau (je ne parle pas du Capitaine, par égard). Le terrible épisode du plan d’économies a décourragé plus d’un candidat à la chefferie de pôle : à l’évidence, la croisière ne va pas s’amuser longtemps.
Au fait : pourquoi diable avoir mis la direction
assistée dans une galère ?
18 janvier 2006
CPOM « nouvelle formule » : 4 principes fondateurs
La rencontre entre le SNCH et la Directrice de l'ARH, au mois de décembre, a été l'occasion d'évoquer la révision, en 2006, des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM).
L’analyse des propositions de l’ARH en terme de conduite méthodologique du passage à la nouvelle contractualisation a conduit le SNCH à formuler des préconisations qui s'articulent autour de quatre principes :
Le principe d’autonomie de l’établissement, rappelé dans les fondements du contrat, mérite d’être détaillé autant que ne le sont les différentes contraintes qui l’entravent :
- L’articulation précise entre CPOM et Projet d’Etablissement doit être décrite, le CPOM intervenant comme une déclinaison opérationnelle des axes du PE. Ex : un axe stratégique ne figurant pas au PE peut-il figurer dans un CPOM ? De même, un objectif prioritaire figurant fin 2005 dans le dernier COM ou PE approuvé et qui ne serait plus en conformité avec le nouveau SROS doit-il systématiquement être rayé des nouveaux CPOM ?
- La déclinaison précise des objectifs quantifiés devient le socle du nouveau contrat. Il s’agit là d’un élément constitutif de l’autonomie des établissements, dès lors que ceux-ci possèdent une capacité suffisante à maîtriser la réalisation d’investissements structurants. Ces deux éléments sont à considérer comme des actifs de l’établissement, pour autant qu’ils sont porteurs d’avantages économiques à venir. A ce titre, ils méritent plus qu’une simple annexe au contrat.
Le principe d’incitation doit se fonder sur des moyens équitables et effectifs.
Des moyens effectifs : rappelons qu’un COM sans moyens est au mieux une coquille vide.
- nécessite pour cela la mise en place d’une marge de manœuvre régionale ;
- cette marge de manœuvre ne doit en aucun cas se construire au détriment des Missions d’Intérêt Général, garanties par arrêté ministériel
- les moyens doivent être garantis sur toute la durée du contrat, en proscrivant les « moyens non reconductibles »
- les investissements structurants doivent être financés en priorité, dès lors que leur prise en charge ne figure pas dans les tarifs de la T2A
- les actions de coopération doivent être protégées, à chaque fois que la T2A ne répond pas de façon satisfaisante à leur financement équilibré
Des moyens équitables : entre établissements financés à 100% en T2A et ceux financés à 0%
- le concours de l’ARH sur les CPOM peut utilement se fonder sur le taux effectif de T2A, différent entre chaque établissement et défini comme le rapport de la DAC à l’ensemble des recettes, hors recettes subsidiaire.
- un régime des sanctions différencié, selon ce taux, est préférable à un mécanisme automatique. De ce point de vue, l’intervention de la COMEX constitue une garantie contre une application indifférenciée et décontextualisée des sanctions.
Le principe de lisibilité est consubstantiel à la notion de contrat :
- Une rédaction pragmatique : La reprise des objectifs du SROS dans un dispositif dynamique déclinant des orientations stratégiques en objectifs et plans d’actions relève d’une continuité heureuse avec les principes définis dans la LOLF ; la rupture avec des rédactions littéraires et illustratives donnera + de lisibilité à l’ensemble et fera gagner du temps à tous
- L’affichage d’une enveloppe régionale d’"aide à la contractualisation" ayant vocation à intervenir, pour les ex-DG, sur tous les champs d’activité donnerait pour autant une meilleure lisibilité au dispositif de financement contractuel;
- Enfin, il convient d’éviter à tout prix de faire des CPOM les instruments d’une sur-bureaucratisation des établissements, en n’ajoutant pas de préconisations supplémentaires systématiques à un environnement réglementaire déjà pléthorique et inflationniste.
Le principe d’adaptabilité doit préserver l’avenir du dispositif :
- les révisions doivent permettre d’apporter des réponses à un environnement changeant. Aussi est-il sans doute souhaitable d’accorder une plus grande attention à la souplesse des procédures, qui seule permettra la mise au point des indispensables ajustements qui devront être opérés au regard de l’exécution des objectifs régionaux et de la demande de santé (si l’on considère les incertitudes méthodologiques inhérentes à la détermination des objectifs quantifiés)
- les dispositions-cadres doivent trouver une déclinaison adaptée à chaque établissement, quelle que soit la catégorie à laquelle il appartient.
- le développement d’appels à projets régionaux, à intégrer dans les CPOM dès lors qu’un établissement y serait éligible, permettrait d’ajuster l’offre de santé sur un mode incitatif, dès lors qu’un bilan annuel régional ferait apparaître des manques susceptibles d’être comblés par plusieurs établissements.
17 novembre 2005
Le rôle difficile du manager de proximité
D'aucun les qualifient de "petits chefs", mais d'autres les savent indispensables au bon fonctionnement de l'organisation. Le manager de proximité est aujourd'hui la cheville ouvrière de structures changeantes. Il est garant d'une trop rare stabilité, mais souvent en mal de reconnaissance...
lire la suite de l'article paru dans "le journal du management"...
12 novembre 2005
EVALUATION
Des incertitudes sur l'entretien annuel ? Le Journal du Management propose une foire aux
questions pour l'évalué et son évaluateur. Près de 30 points essentiels
y sont abordés.
Cliquer ici.
03 octobre 2005
Concilier T2A et missions de service public
Il est accablant pour un cadre hospitalier de lire dans une circulaire budgétaire que le surcoût du secteur public de l'hospitalisation, chiffré à 60%, est inexpliqué.
Cette présentation laisse à penser que les directeurs et médecins hospitaliers sont 60% moins efficients que leurs homologues privés alors qu'ils ne peuvent gérer et piloter leur établissement avec les mêmes règles.
Le discours servi par le privé, et entendu par ministère, prétend qu'il n'y a pas de raison de payer le même acte 60% plus cher pour une qualité équivalente.
Or cette dernière présentation doit précisément être inversée : si les tarifs sont les mêmes dans les deux secteurs, alors les obligations doivent être identiques. La convergence doit porter dans ce cas sur l'universalité des soins, ainsi que sur leur permanence.
Tous ceux qui ont fréquenté un hôpital et une clinique savent bien que les conditions d'universalité et de permanence y sont traitées d'une façon radicalement différente. Ce qui est dans l'ordre des choses.
Il faut donc mettre fin à cette confusion, qui se nourri d'un discours faussement scientifique au terme duquel tous les tarifs prennent en compte toutes les situations, rendant ainsi impossible l'hypothèse d'un sous-financement de certaines activités.
A l'évidence, cette assertion est fausse, et là encore cela est dans l'ordre des choses, car pour prendre en compte tous les facteurs et toutes les situations, il faudrait multiplier les tarifs à l'infini, ce qui relève peut-être d'une utopie technocratique, mais certainement pas d'une bonne gestion.
Pour mettre fin à cette confusion, libérer les dirigeants hospitaliers des reproches d'incurie tout en préservant le caractère incitatif de la réforme de la T2A, le SNCH pourrait formuler deux propositions :
1. Annoncer un moratoire sur l'enveloppe unique et la convergence des tarifs public/privé dans l'attente d'expertises complémentaires destinées à fonder le prix des missions de service public.
Les études serviront de base à un renforcement des MIGAC et porteront notamment sur :
- les écarts de DMS liés à des polypathologies et/ou âge, dépendance, défaut d'accueil en aval ;
- les écarts de coûts dûs au respect des normes en matière de permanence des soins ; mesurés en particulier par un taux d'utilisation du plateau technique "chaud" (hors programmé) :suffisant/insuffisant pour faire face à l'amortissement des charges qui lui incombent.
2. Quelque soit le taux T2A retenu en 2006, il est souhaitable, sans attendre, d'appliquer une tarification à 100% des actes et consultations externes dans les établissements publics, dès lors que le tarif, la nomenclature et les modalités de prise en charge sont équivalents dans les publics et privé. Maintenir un financement partiel à l'activité dans le domaine des consultations revient en effet à couper le secteur public de sources de financement nécessaires à l'acquisition d'équipements. Faute de pouvoir amortir ses investissements grâce à l'activité, les hôpitaux perdent du terrain sur l'innovation.
09 septembre 2005
Réunion ARH/Syndicats au sujet de l’évaluation DH
Au cours de cette réunion, le SNCH :
- Regrette le caractère tardif de la parution des textes, facteur de difficultés d’application
- Considère que tous les chefs d’établissements devraient être évalués par la Directrice de l’ARH ;
- Constatant le caractère impraticable de cette demande pour tous, exclut totalement qu’un DDASS confie la conduite de l’entretien à un tiers
- Souligne que l’objet de l’évaluation n’est ni la personne du directeur, ni son établissement, mais la contribution du directeur à l’atteinte d’objectifs fixés dans le cadre de sa fonction
- Rejette la possibilité d’un entretien d’évaluation conduit en présence de plus d’une personne
- Dans les premières années, et conformément à l’esprit de revalorisation de la réforme, considère la modulation de la prime comme exclusivement positive d’une part, et comme une incitation à la prise de responsabilité d’autre part (en particulier pour les chefs d’établissements)
- Souhaite que la forme de l’entretien soit connue à l’avance par les intéressés
- Demande l’installation d’un comité régional de suivi de l’évaluation, afin d’évaluer les disparités inter- et intra- régionales (en particulier sur le régime indemnitaire) et de faire remonter les difficultés d’application
Pour sa part, l’ARH annonce :
L’entretien d’évaluation portera principalement sur :
- La capacité du directeur à mettre en œuvre les objectifs du COM
- L’implication du directeur sur des objectifs politiques conjoncturels tels que le mise en œuvre du plan gouvernemental pour l’emploi
- La capacité du directeur à évaluer ses propres adjoints
- Des échanges francs auront lieu sur la manière de servir, sur le mode de management, sur les résultats tangibles obtenus notamment au regard d’une situation financière dégradée ou d’une surdotation constatée, comme autant d’indices pour mesurer la contribution de l’évalué à partir des objectifs fixés.
- Pour cette année, il faudra contourner une petite difficulté sur le fait que les objectifs de chacun auront pu être plus ou moins définis dans le cadre de l’ancien système de notation
Une réunion de suivi régional aura lieu mardi 25 octobre 2005 à 15 heures à l’ARH
Il apparaît ainsi opportun pour le SNCH de :
- Inviter les directeurs à saisir sans délai les DDASS pour leurs adjoints ou pour eux-même afin de bénéficier d’une modulation allant jusqu’à +10% du total indemnitaire 2004 (suivant en cela les dispositions de la circulaire du 9 aout 2005)
- Inviter les chefs d’établissements qui seraient convoqués pour un entretien d’évaluation en DDASS avant fin octobre à se prévaloir de la position de l’ARH pour surseoir à cette invitation dans l’attente du dispositif de formation à l’évaluation dispensé aux DARH et aux DDASS.
Quelques liens et RV utiles :
- Réunion régionale « nouveau statut, évaluation et régime indemnitaire » le 14 sept à 14h30 au CH de Pontivy
- Circulaire du 9 août 2005
- Circulaire du 6 septembre 2005
- Questions/réponses : FAQ sur le régime indemnitaire sur snch.fr